¿QUÉ PRESTACIONES DEBEN SER CUBIERTAS?

Las prestaciones básicas que debe cubrir la obra social son aquellas que están enunciadas en los artículos 14 a 18 de la Ley 24.901 y son:

• Terapias y Rehabilitación: estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia.
• Transporte y Educación: Escuela especial como común, y maestro integrador.
• Internación: Hogar, residencia, centro de día.
• Prevención: Estudios de Diagnóstico y control. Estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad.
• Grupo Familiar: Apoyo psicológico al grupo familiar.
• Otras prestaciones: Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga.

En el caso de las empresas de medicina pre-paga están obligadas a TODAS LAS PRESTACIONES QUE DEBE CUBRIR LA OBRA SOCIAL.

La ley 24.901 OBLIGA a las obras sociales a otorgar las prestaciones o reintegro del pago de éstas si no se realizan por agentes externos. Esto es aplicable también a las empresas de medicina pre-paga.

Las obras sociales deben cubrir en un 100% de estas prestaciones: esto significa en SU TOTALIDAD. No hay ningún límite de tiempo de prestación de las mismas. Al igual que en las pre-pagas.

El costo del tratamiento nunca puede estar por encima del derecho a la salud de un individuo. Por lo tanto, deben efectuar la COBERTURA INTEGRAL.

EN CASO DE QUE NO SE BRINDE COBERTURA TOTAL…

En el caso de que su obra social o la empresa de medicina pre-paga no quiera brindarle la cobertura total, nuestro estudio jurídico le brinda el asesoramiento jurídico e intima a las mismas en forma precisa y fehaciente a que lo hagan. El reclamo de un derecho legítimo no genera la interrupción del servicio de salud por parte de la Obra Social o Prepaga.

Si la misma sigue incumpliendo su prestación, mediante la interposición de una ACCIÓN DE AMPARO se solicita que cumplan las obras sociales y empresas de medicina pre-paga con sus obligaciones.

Si la justicia hace lugar a la medida cautelar solicitada en la acción de amparo, se logra que la Obra Social o Prepaga cumpla en forma inmediata. Luego prosigue el juicio hasta el dictado de la sentencia definitiva.

TRATAMIENTOS NO CONTEMPLADOS

Se puede solicitar también la cobertura del tratamiento que no se encuentren contempladas, nuestra jurisprudencia es muy favorable a la protección del derecho a la salud y obliga a Obras Sociales y Prepagas a cubrir con intervenciones quirúrgicas, cobertura de medicamentos, tratamientos especiales que no se encuentren detallados específicamente. Como fue así el caso de “Espina Sara C/ Administración Provincial del seguro de salud (APROSS)- Amparo”, en la que el tribunal concluyo que la solicitud del beneficiario goza de verisimilitud de derecho y que en el caso se configura el recaudo del peligro en la demora. Por lo que se ordena a APROSS ampliar la cobertura a un afiliado dispuesta en el juicio de amparo para costear la cirugía requerida para la salud de una menor discapacitada, a los fines de que la obra social también reintegre los gastos de rehabilitación y prótesis devengados luego de la práctica quirúrgica llevada a cabo.

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